Desafios de ECG

Resposta: Letra C 

Nesse ECG temos uma taquicardia (FC 150bpm), de QRS estreito (duração < 120ms) e RR regular. Há 5 possíveis diagnósticos: taquicardia sinusal (TSN), flutter atrial (FLU), taquicardia atrial (TA), taquicardia atrioventricular ortodrômica (TAV ortodrômica) e taquicardia por reentrada nodal comum (TRN). Não havendo onda p+ em DI, DII e aVF descarta-se TSN. Não havendo ondas F em serrilhado de serrote na parede inferior descarta-se flutter atrial. O próximo passo é tentar determinar a presença de onda p e como ela se correlaciona com o QRS. Olhando com cuidado, nota-se uma pseudo onda S em DII e aVF. Há em V1 um padrão r’. Essas alterações sugerem uma onda p retrógrada típica da TRN comum, cujo interval RP é, na maioria da vezes < 70ms.

Resposta: Letra E

O ECG mostra um ritmo sinusal com FC 100bpm. Há nítida rotação horária demonstrada pelo padrão S1Q3, além da inversão da onda T em D3, configurando o clássico padrão S1Q3T3. Há inversão da onda T de V1 a V3 (padrão de strain de VD) e um atraso final de condução pelo ramo direito caracterizado pelo padrão rsr’. Todos os achados acima sugerem TEP. O paciente teve o diagnóstico de TEP bilateral confirmado pela angiotomografia de artérias pulmonares.

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Resposta: Letra A

O primeiro ECG é uma tira de desfibrilador mostrando uma taquicardia de QRS estreito e RR regular. Como há apenas uma derivação não conseguimos avançar muito no diagnóstico eletrocardiográfico da taquicardia, portanto temos uma TPSV (taquicardia paroxística supraventricular). Dentro deste grupo de taquicardias existem as seguintes possibilidades: taquicardia atrial, taquicardia por reentrada nodal e TAV ortodrômica da Sd. de W.P.W. Após a reversão com adenosina temos um ritmo sinusal, com presença de intervalo PR curto, presença de onda delta, QRS largo e alteração na repolarização. Todos achados típicos de pré-excitação ventricular da Sd. de W.P.W. Desta forma, o ECG em ritmo sinusal sugere fortemente o diagnóstico da TPSV: TAV ortodrômica da Sd. de W.P.W.

Resposta: Letra D

Nesse ECG temos uma taquicardia de QRS estreito e RR irregular, porém o que chama atenção é que os QRS estão sempre agrupados em pares, como se fosse um bigeminismo. Olhando mais detalhadamente percebemos que para cada onda p sinusal existem sempre dois QRS. Às vezes esse segundo QRS é estreito e às vezes ele tem aberrância pelo ramo direito com padrão rsR’ em V1.

Neste raro tipo de taquiarritmia, uma onda p sinusal consegue chegar aos ventrículos tanto pela via rápida nodal (via β) gerando o primeiro QRS, como pela via lenta nodal (via α) gerando o segundo QRS, que às vezes é estreito e às vezes pega o ramo D no seu período refratário gerando um QRS com morfologia de BRD.

Para que ocorra esse tipo de arritmia, conhecida como duplo passo nodal, são necessárias duas condições eletrofisiológicas: 1° – A presença de dupla via nodal, 2° – O período refratário da via lenta nodal deve ser longo o suficiente para que quando o estímulo elétrico chega aos ventrículos, ele já se encontre em condições de ser despolarizado novamente. Veja o diagrama de escada abaixo:

Resposta: Letra E

Nesse ECG temos uma taquicardia de QRS largo ≥ 120ms e RR regular. O primeiro passo é diferenciar se essa taquicardia é uma TV ou uma TSV com aberrância de condução. Para isso, pode-se utilizar os Critérios de Brugada:

1° Pergunta: Ausência de complexo RS nas precordiais? Não (Há complexos RS). Como a resposta foi não vamos para a próxima pergunta.

2° Pergunta: Do início do R ao nadir da onda S > 100ms? Não (Há menos que 100ms). Como a resposta foi não vamos para a próxima pergunta.

3° Pergunta: Há dissociação AV? Não (Não há dissociação em nenhuma derivação). Como a resposta foi não vamos para os critérios morfológicos.

4° Critérios morfológicos. Como V1 é predominantemente negativo utilizaremos os critérios de BRE. Em V1 temos uma onda r muito rápida e estreita. Não há entalhes na porção descendente do QRS. Em V6 temos uma onda R pura. Todos esses achados sugerem uma TSV com aberrância.

Uma vez definida a origem supraventricular da taquicardia é possível dizer qual é a taquicardia? Se olharmos atentamente para a parede inferior (DII, DIII e aVF), principalmente para DII notaremos a presença de ondas F em serrilhado de serrote típicas de um flutter atrial. Portanto a resposta é a letra E.

Resposta: Letra B

Neste ECG temos um ritmo sinusal definido pela presença de onda p + em DI, DII e aVF, precedendo o QRS e com morfologia habitual. Em alguns momentos há um QRS largo e em outros um QRS estreito. Note que em V1, V2 e V3 temos os dois primeiros QRS largos devido a empastamento inicial caracterizando uma onda delta da Síndrome de W.P.W. Além da onda delta e QRS largo, há intervalo PR curto e alteração da repolarização que são achados típicos dessa síndrome. O terceiro batimento de V1, V2 e V3 já mostra um QRS estreito, sem onda delta, intervalo PR normal e sem alteração na repolarização, mostrando que a pré-excitação é intermitente.

Por se tratar de uma via acessória (feixe de Kent) póstero-septal esquerda, quando há pré-excitação,  temos uma onda R ampla em V1 e V2. Pelo mesmo motivo, há também a simulação de uma zona” inativa” na parede inferior devido a ativação anômala dos ventrículos.

Resposta: Letra B

Este ECG mostra um supra do segmento ST em DII, DIII e aVF, com um infra do segmento ST na parede lateral alta – DI e aVL. Lembrem-se que é a parede lateral alta que vê em espelho a parede inferior. Há também um infra do segmento ST em V1, V2, V3 e V4 com ondas R amplas já apartir de V2 e V3, que provavelmente representam um supra do segmento ST com ondas q na parede dorsal (posterior) V7, V8.

A III DIRETRIZ DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA SOBRE ANÁLISE E EMISSÃO DE LAUDOS ELETROCARDIOGRÁFICOS, Arq Bras Cardiol 2016; 106(4Supl.1):1-23,  recomenda que e uso do termo dorsal ou posterior seja abandonado baseado no trabalho do Dr. Baye´s de Luna e colaboradores, EuropeanHeart Journal (2015) 36, 959–964, que observou que até 2/3 dos pacientes avalidos por ressonância magnética cardíaca não tem um parede posterior (dorsal), pois a parede inferior encontra-se completamente deitada no diafragma e que portanto, o infra de ST e as ondas R amplas em V1, V2 e V3 correspondem a uma imagem em espelho da parede lateral. É importante ressaltar que em 1/3 dos pacientes EXISTE uma parede posterior (dorsal) e portanto essa nomenclatura não estaria errada. Além do mais, essa conclusão foi baseada na análise de apenas 237 ressonâncias cardíacas. Será que esse n é o suficiente para extrapolarmos essa informação para toda a população?

Outra observação importante é que como o supra do segmento ST de DIII > DII a coronária direita é provavelmente a artéria culpada pelo infarto nesse ECG.

Resposta: Letra A

Neste ECG temos uma taquicardia de QRS largo e RR regular. Para se diferenciar uma taquicardia ventricular (TV) de uma taquicardia supraventricular com aberrância (TSV-A) podemos utilizar uma série de critérios: Brugada, Vereckei, PAVA, Santos entre outros.

1. Brugada:

Há ausência do padrão RS nas derivações precordiais? Não. Do início da onda R ao nadir da onda S > 100ms? Não. Há dissociação AV? Não.

Quando se utilizam os critérios morfológicos de BRD temos: QRS monofásico em V1 (R puro) e padrão r/S (R/S < 1) em V6 – Diagnóstico de TV.

2. Vereckei:

R puro em aVR – Diagnóstico de TV.

3. PAVA:

Do início do QRS em DII até o nadir da onda S ≥ 50ms – Diagnóstico de TV.

4. Santos:

QRS com polaridade negativa em DI, DII e V6 – Diagnóstico de TV.

Concluímos que por qualquer um dos critérios acima, essa taquicardia de QRS largo é uma taquicardia ventricular.

Resposta: letra C

O ECG mostra um ritmo sinusal, com um supra do segmento ST com concavidade para cima presente na parede anterior (V1 a V5), na parede lateral (DI) e na parede inferior (DII, DIII e aVF). Nota-se um slurred visível principalmente em V3 – V4 e um notched visualizado em V5, que são bastante característicos de repolarização precoce.

A pericardite aguda, principal diagnóstico diferencial desse ECG, geralmente cursa com infra do segmento PR na parede inferior e não apresenta os achados clássicos de slurred e notched.

Resposta: Letra E

A onda p que precede todos os complexos QRS é sempre sinusal, o que afasta os diagnósticos de taquicardia atrial ou extrassístoles. O ECG mostra uma variação cíclica da frequência cardíaca durante o traçado, o que ocorre frequentemente em pacientes jovens, devido à inter-relação desta com a frequência respiratória. A este fenômeno se dá o nome de arritmia sinusal, um achado normal em eletrocardiogramas.

Mais de 80% das pessoas erraram a resposta!!!!

Resposta: alternativa A.

Nao se vê ondas p+ em DI, DII e aVF durante a taquicardia. E nem ondas p com outro eixo de orientação, portanto descartamos taquicardia sinusal e taquicardia atrial. Em V1 vemos uma atividade atrial com aproximadamente 300bpm de frequencia, bastante sugestivo de flutter atrial 2:1.
A alternâcia elétrica não costuma ser tão evidente e o ECO da paciente descartou a presença de qualquer derrame pericárdico.
Bigeminismo ventricular foi descartado, pois o RR da taquicardia é regular e mesmo o batimento mais largo tem uma duração menor 120ms.
O batimento mais alargado, porém ainda menor 120ms, apresenta um eixo desviado para além de -30 graus, com padrão rS em DII e DIII, sendo a onda s de DIII > DII. Desta forma, todos os pré-requisitos para o BDAS estão presentes. Note porém, que neste ECG o BDAS é intermitente!

Resposta: Letra A

O ECG mostra um ritmo sinusal definido pela presença de onda p+ em DI, DII e aVF precedendo o QRS com a morfologia habitual. Na derivação DII longa nota-se a presença de ondas p sinusais seguidas de batimentos precoces caracterizados por ondas p de morfologia diferente da sinusal, portanto são extrassístoles atriais. O 9° batimento na derivação DII longa é uma extrassístole atrial, que é sucedida por varias extrassístoles atriais. Três ou mais extrassístoles atriais seguidas caracterizam uma taquicardia atrial não sustentada. Se essa taquicardia durar mais de 30 segundos recebe o nome de taquicardia atrial sustentada.

Resposta: Letra A – Taquicardia atrial

O ECG mostra uma taquicardia de QRS estreito e RR regular. O próximo passo seria identificar a atividade atrial e sua correlação com o QRS. Nota-se a presença de ondas p + em DI, DII e aVF, precedendo o QRS e com morfologia habitual, o que a definiria como sinusal. Porém, o interessante desse ECG é que o último batimento visualizado em V4, V5 e V6 mostra a reversao espontânea da taquicardia com o aparecimento de uma onda p sinusal. Portanto, temos uma taquicardia atrial que nasce muito próxima do nó sinusal.

Resposta: Letra C

Este ECG mostra um ritmo de marcapasso atrioventricular normofuncionante. Nas derivações precordiais há uma má progressão da onda R, quando se avaliam os batimentos desencadeados pela estimulação artificial, o que já nos leva a pensar em uma área eletricamente inativa anterior. Porém, o mais interessante nesse ECG é o padrão demonstrado pela extrassístole ventricular nas derivações precordiais. Um padrão compatível com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST em evolução. O cateterismo cardíaco confirmou a obstrução total da coronária DA.

(ECG gentilmente cedido pelo Dr. João Paulo Gurgel).

Resposta: alternativa b.

O ECG mostra que a onda p é sinusal, porém ela se encontra bloqueada nos batimentos 5, 9 e 11. Note que o intervalo PR é constante nos batimentos que precedem as ondas p bloqueadas. Desta forma, faz-se o diagnóstico de BAV de segundo grau MII.

Resposta: Letra A

O ECG mostra uma taquicardia de QRS largo com RR regular. Para diferenciarmos TVS de taquicardia supraventricular com aberrância podemos utilizar os critérios de Brugada. (Respostas positivas fazem o diagnóstico de TVS, respostas negativas nos levam para a próxima pergunta)

1. Pergunta: Há ausência do padrão RS nas precordiais? Não.
2. Pergunta: Do início da onda R ao nadir da onda S há mais de 100ms? Não.
3. Pergunta: Há dissociação atrioventricular? Não.
4. Critérios morfológicos de BRE. R estreito em V2, ausência de entalhe na porção descendente do QRS em V1-V2 e R puro em V6.

Resposta: Letra A

Quando há inversão das ondas p, QRS e T em DI, temos sempre que pensar em duas possibilidades diagnósticas: inversão dos eletrodos dos membros superiores ou dextrocardia. A diferenciação entre esses dois diagnósticos deve ser feita olhando as derivações do precórdio (V1 a V6). Se há uma progressão normal do eixo do QRS no plano precordial, o diagnóstico é inversão de eletrodos, pois este erro técnico na execução do traçado não altera as derivações precordiais. Se há uma progressão anormal, o diagnóstico de dextrocardia se impõe. Note que no ECG temos um QRS negativo em V5 e V6, o que não seria esperado nessas derivações.

Abaixo segue a radiografia de tórax mostrando a dextrocardia da paciente.

Abaixo segue o ECG da paciente com as derivações do precórdio colocadas à direita. Note que há a normalização na progressão do QRS de V1 a V6.

Resposta: Letra b

Comentário:

O paciente acima teve uma PCR em assistolia refratária as manobras de RCP instituídas. O ECG mostra apenas as espículas do marcapasso e não QRS. Muitos médicos ficam em dúvida de como proceder nesta situação, pois não temos um ECG isoelétrico para documentar a morte do paciente. Lembre-se, a constatação do óbito deve ser feita por meio de uma avaliação clínica e não por um ECG “iso”.